附件1

船员服务业务基础信息备案表

单位名称
统一社会

信用代码
单位法人
联系电话
单位负责人
联系电话
单位联系人
联系电话
注册资金
实缴注册资金
单位性质
是否含外资
工商注册号
注册日期
单位英文名称	（内河船员服务机构无须填写）
单位实际地址
单位注册地址
劳务派遣经营许可证信息	许可证号码：

有效期：

许可机关：
服务业务范围	是否从事海船船员服务业务：是□ 否□
其他资质信息
附送材料列表（需校验原件）：

（1）证明具有独立法人资格的营业执照复印件 □

（2）劳务派遣经营许可证副本的复印件 □

（3）公司船员服务管理制度 □

（4）船员服务业务项目及收费标准（需加盖公章） □

（5）公司法人身份证复印件 □

（6）委托书（非法人办理时提供） □
登记信息接收机构（由企业填写所在辖区海事管理机构或地方交通运输主管部门名称）：

公司承诺：本公司承诺严格遵守船员业务办理相关规定，规范开展船员相关各项业务，维护船员合法权益。发生发现违规行为及损害船员权益行为，自愿接受约谈、整改、处罚、信誉管理、权限撤销等处理措施。

法定代表人签字：（盖章）

日 期：