附件2

船员服务业务开展情况年度备案表

单位名称：
年度服务船员情况	（代理船员办理申请培训、考试、申领证书及派遣船员情况）
与本单位劳动合同船员总人数
与本单位服务合同船员总人数
经本单位管理上船工作的船员人数
船员培训情况	上船船员岗前培训覆盖率： %
上船船员任职资历情况	在船1-4个月：（ ）人

在船4-8个月：（ ）人

在船8个月以上：（ ）人
船员在船安全记录情况	安全生产事故：□无 □（ ）件次

人身意外伤害：□无 □（ ）人次

因意外伤害导致死亡：□无 □（ ）人次
船员在船健康状况	因疾病导致需下船治疗：

□无 □（ ）人次

因疾病导致死亡：

□无 □（ ）人次
因船员服务业务接受行政处罚情况	□无 □有（ ）次
因船员服务业务接受约谈、责令纠正情况	□无 □有（ ）次
《劳务派遣经营许可证》年度核验情况

（需及时补充报送年度核验结果）
填报日期
公司法定代表人
备注：1.统计时间节点为上年度1月1日至12月31日。

2.存在因船员服务业务接受行政处罚或因船员服务业务接受约谈、责令纠正情况的，需附 详细说明材料。